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GUÍA: REANIMACIÓN NEONATAL + VIDEO

El ABC de la reanimación neonatal es el mismo que para un niño mayor o un adulto.
  • (A) Procurar una vía aérea permeable.
  • (B) una adecuada ventilación, ya sea respiraciones espontáneas o asistidas.
  • (C) Circulación efectiva de sangre oxigenada. Debe tomarse en cuenta que los recién nacidos están mojados al nacer, y la perdida de calor es rápida; por lo tanto, mantener la temperatura corporal es fundamental durante la reanimación.
Todo recién nacido necesita los cuidados iniciales.


PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS:

Antes de nacer, todo el oxígeno utilizado por el feto pasa por difusión a través de la membrana placentaria, desde la circulación materna hacia la circulación fetal. Únicamente una pequeña fracción de la sangre fetal pasa a través de los pulmones; por lo tanto, el flujo sanguíneo pulmonar no es importante para mantener la oxigenación fetal ni el balance ácido base. Los pulmones fetales se encuentran expandidos durante la vida intrauterina; pero los alvéolos están llenos con líquido y no con aire. Los vasos sanguíneos que perfunden y drenan los pulmones fetales están marcadamente constreñidos, debido a la baja presión parcial de oxígeno (paO2) del feto.

Antes del nacimiento, la mayoría de la sangre del lado derecho del corazón no puede pasar a los pulmones por la constricción de los vasos sanguíneos en el pulmón fetal. La mayoría de esta sangre fluye a través del ductus arterioso hacia la aorta. Después del nacimiento, el recién nacido es separado de la placenta y dependerá de los pulmones para el intercambio gaseoso.

Transición normal al nacer:
Normalmente se dan tres cambios mayores, los cuales suceden en pocos segundos después del nacimiento:

1. El líquido alveolar es absorbido hacia el tejido pulmonar y reemplazado por aire. El aire contiene 21% de oxígeno, que es capaz de difundirse dentro de los vasos sanguíneos que rodean los alvéolos. El aumento del oxígeno en el alvéolo produce relajación de los vasos sanguíneos pulmonares.

2. La vena y la arteria umbilical son pinzadas. Esto elimina la baja resistencia vascular que proveía la placenta y aumenta la presión sanguínea sistémica.

3. La relajación de los vasos pulmonares y el aumento de la presión sanguínea sistémica, producen elevación marcada en el flujo sanguíneo pulmonar y disminuye el flujo a través del ductus arterioso. La sangre enriquecida con oxígeno regresa al lado izquierdo del corazón, donde es bombeada a todos los tejidos del recién nacido.
Al completar sin problemas esta transición, el niño está respirando y utilizando sus pulmones para obtener oxígeno. El llanto inicial y sus respiraciones fueron efectivos para remover el líquido en sus alveolos y vías aéreas. El aumento de oxígeno estimula la relajación de los vasos pulmonares. A medida que aumenta la oxigenación, la piel del bebé cambia de gris azulosa a rosada.


¿Cuándo la transición es anormal
Un niño puede presentar problemas antes de la labor de parto, durante la labor o después de nacido. Si el problema inició in útero, ya sea antes o durante la labor del parto, causará una disminución del flujo sanguíneo a la placenta o al cordón umbilical. El primer signo clínico puede ser la desaceleración en la frecuencia cardiaca fetal, que se puede recuperar a pesar de un compromiso significativo del flujo. Los problemas que se presenten después del nacimiento involucran principalmente las vías aéreas y/o los pulmones.

Condiciones que pueden afectar la transición normal:
1. El niño no respira con fuerza suficiente para eliminar el líquido alveolar. Cuerpos extraños como meconio pueden obstruir el paso del aire hacia los alveolos. Los pulmones no se llenan de aire y no hay oxígeno disponible para oxigenar la sangre que circula a través de los pulmones (hipoxemia).

2. Puede ocurrir pérdida excesiva de sangre o puede haber pobre contractilidad cardiaca o bradicardia debido a hipoxia e isquemia, de manera que la elevación de la presión sanguínea no ocurre (hipotensión sistémica).

3. La falta de oxígeno o falla para la distensión gaseosa de los pulmones conduce a vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares, disminuyendo el flujo sanguíneo pulmonar y la oxigenación de los tejidos corporales. En algunos casos, las arteriolas no se dilatan, aun después de llenar los pulmones con aire/oxígeno (hipertensión pulmonar persistente).

Si un niño no inicia su respiración inmediatamente después de ser estimulado, es probable que esté en apnea secundaria y requiera ventilación con presión positiva.

Apnea primaria y apnea secundaria

Al momento de nacer el niño, es difícil determinar durante cuánto tiempo ha estado comprometido. El examen físico no permite distinguir entre la apnea primaria y la apnea secundaria, aunque la respuesta respiratoria a la estimulación puede ayudar a estimar cuán reciente ha sido el evento.



Si el niño comienza a respirar tan pronto como es estimulado, se encontraba en apnea primaria; si no respira de inmediato está en apnea secundaria.


Flujograma de reanimación



El flujograma de reanimación describe los pasos de la reanimación neonatal. Inicia con el nacimiento del bebé. Cada acción está comprendida dentro de una categoría. Bajo cada acción se describe el punto de decisión para pasar al siguiente paso. 

Valoración inicial
Al momento del nacimiento deben hacerse tres preguntas respecto al recién nacido: ¿Es una gestación de término?, ¿está respirando o llorando?, ¿tiene buen tono muscular?. Si cualquiera de las respuestas es “NO”, pasamos a las intervenciones iniciales de la reanimación.

A. Pasos iniciales
Comprende las intervenciones iniciales para establecer una vía aérea e iniciar la reanimación del recién nacido:
  • Proveer calor.
  • Posicionar la cabeza del bebé para abrir la vía aérea y limpiarla de secreciones si fuera necesario.
  • Secar y estimular la respiración.
  • Reposicionar la cabeza
La evaluación inicial es rápida. Como muestra la barra de tiempo en el diagrama, cada categoría de acciones se debe realizar en aproximadamente 30 segundos. 

Evaluación. Después de 30 segundos evalúe respiración y frecuencia cardiaca . Si el bebé no respira (está en apnea), tiene respiraciones agónicas o tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto (lpm), debe continuar con las acciones de la categoría B. 

B. Ventilación
Si el niño está en apnea o tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, debe iniciar la ventilación a presión positiva y monitorear la oxigenación utilizando un oxímetro de pulso. Si tiene dficultad respiratoria o permanece cianótico se le debe despejar la vía aérea, monitorear la saturación de oxígeno y considerar el uso de CPAP ( Presión positiva contínua en la vía aérea). 

Evaluación. Después de aproximadamente 30 segundos de ventilación a presión positiva y/o oxígeno suplementario, evalúe al recién nacido de nuevo. Si la frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de 100 lpm, revise la ventilación y efectúe las medidas correctivas necesarias, si la frecuencia cardiaca está por debajo de 60 lpm inicie las acciones de la categoría C. 

C. Compresiones Torácicas
La circulación se mantiene con el masaje cardiaco que debe acompañarse de ventilación con presión positiva. En este momento se puede considerar la intubación endotraqueal
Evaluación. Se evalúa al recién nacido después de 45 a 60 segundos de masaje cardiaco y ventilación con presión positiva. Si la frecuencia cardiaca continúa por debajo de 60 lpm, se inicia las acciones de la categoría D. 

D. Administración de epinefrina o Expansores de Volumen
Se administra epinefrina, al mismo tiempo que se continúa la ventilación con presión positiva y el masaje cardiaco. 

Evaluación. Si la frecuencia cardiaca permanece debajo de 60 lpm, las acciones C y D se continúan y se repiten.
Cuando la frecuencia cardiaca mejora y se eleva por arriba de los 60 lpm, el masaje cardiaco puede detenerse. La ventilación a presión positiva continúa hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 lpm y el niño esté respirando espontáneamente.

Evaluación de los pasos efectuados
La evaluación se basa principalmente en los siguientes dos signos:
· Respiración.
· Frecuencia cardiaca: que puede ser auscultada o palpada a nivel del cordón umbilical, que representa una forma rápida de evaluación. Se toma la FC en 6 segundos y se multiplica por 10.

Valoración inicial PREGUNTA BASICA!! OJO!

La primera evaluación que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a tres preguntas que son claves para determinar la acción a seguir:
  1. ¿Es un niño a término?
  2. ¿El recién nacido respira o llora?
  3. ¿Tiene buen tono muscular?
¿Es un niño a término? 
Si el niño nace prematuro debemos tener en cuenta que aumenta la posibilidad de que requiera reanimación y que ésta tiene características especiales en relación con la edad gestacional.

¿El recién nacido respira o llora? 
El mejor indicador de que el recién nacido respira es el inicio de un llanto vigoroso. Además, observando el movimiento del tórax podemos saber también si la respiración es adecuada. En este caso se comprobara un desplazamiento regular y suficientemente profundo del mismo. En ocasiones la hipoxia es responsable de una respiración irregular tipo gasping (jadeo o boqueo), lo que indica una profunda depresión respiratoria ante la que se debe actuar de inmediato.

¿Tiene buen tono muscular? 
Si al nacer el tono muscular es normal, el niño tiene una actitud con flexión de las extremidades y permanece activo. En situaciones de asfixia grave generalmente el niño está hipotónico o flácido.
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