Como explorar y aprender los PARES CRANEALES de una manera fácil

Se denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso periférico (SNP) que en número de 12 a cada lado (de ahí el concepto de “par craneal”) emergen del tronco cerebral.

Clasificación:

Sensitivos o aferentes
Nemotecnia: Tres son puramente sensitivos: 128 SENSaciones he descubierto.

• Olfatorio (I)
• Óptico (II) 
• Vestibulococlear o estatoacústico (VIII)

Motores o eferentes 
Nemotecnia: Cinco son puramente motores:  casa #346 entre 11 y 12 Col. MOnTebello.

• Motor ocular común u oculomotor (III)
• Patético o troclear (IV)
• Motor ocular externo, abductor o abducens (VI)
• Espinal o accesorio (XI) 
• Hipogloso (XII)

Mixtos 
Nemotecnia: Cuatro son mixtos: 579 vagos MIXTOS.

• Trigémino (V)
• Facial (VII)
• Glosofaríngeo (IX) 
• Vago o neumogástrico (X)

Podemos distribuir los pares craneales en 4 grupos:

Mnemotecnia: Para aprenderse el "origen" Regla 2-2-4-4

1. Cerebro medio: I y II pares. 2
2. Mesencéfalo: III y IV pares.  2
3. Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares. 4
4. Bulbo: IX, X, XI y XII pares. 4

Si no tienes un buen método para memorizarlos puede llegar a dar verdaderos quebraderos de cabeza. Seguramente habrás oído hablar de la Mnemotecnia, pues bueno, aquí les presento una de las mejores reglas mnemotécnicas que conozco para memorizar los pares craneales. 

EXPLORACIÓN

 NEUROLÓGICA

Nervio olfatorio (I)

No suele realizarse su examen de rutina, sólo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesión de este nervio (fractura de lámina etmoidal, hipertensión intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales sugestivos de tumor frontobasal, etc.). 

La exploración clínica consiste:

• En determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas.
• Se explora con sustancias odoríferas: café , canela, chocolate, jabón, clavo, perfumes (evitando sustancias irritantes como alcohol, ácidos).
• En cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estén permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados.
• Se le pregunta sí percibe y sí identifica los olores

Conviene señalar que aunque no se identifique el olor, su apreciación es suficiente para descartar anosmia. La disfunción olfatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neurógeno (tracto olfatorio), por eso es importante descartar anomalías en la cavidad nasal.

Nervio óptico (II)

La exploración comprende:
1. Agudeza  visual

• Visión de lejos: Tablas snellen.
• Visión de cerca: Tabla de Jaeger,  si la lectura no es posible, se realiza prueba de visión cuenta dedos, colocándose a 1 m.

2. Campos visuales

• Campimetría por confrontación: es la técnica más sencilla, rápida y flexible. El explorador se sitúa “nariz con nariz” frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m.
• Cada ojo se examina por separado; el explorador cerrará un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarán.
• El explorador pedirá al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (ejemplo; un dedo del explorador) que entra plenamente en el campo de visión del explorador (campimetría de contorno) y que se moverá a una distancia equidistante entre ambos desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visión.
• Otro método para explorar el campo visual por confrontación es el recuento de dedos. Se usará el campo visual del explorador como control.
• Descartar: escotomas, hemianopsias, cuadrantanopsias.

3. Fondo de ojo, disco óptico, retina.

Motor ocular común (III), Patético (IV), Abducens (VI)

Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e intrínseca del ojo (movimeinto ocular).

• Observe si la apertura de ambos ojos es simétrica. 
• Observe si hay estrabismo (desviación del globo ocular) o desviación lateral de la cabeza.

Motilidad ocular extrínseca (MOE): 

    1. Apertura palpebral

    2. Movimientos oculares

• Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pídale que siga el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del dedo formará una H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitándole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia).

Motilidad ocular intrínseca: 

   1. Pupilas

   2. Reflejo fotomotor

   3. Reflejo consensual

   4. Reflejo de acomodación y convergencia

• Explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual).

Nervio trigémino (V)

Función motora

• Palpe los músculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contracción pidiendo al paciente que mastique.
• Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulación temporomandibular y compruebe su contracción pidiendo al paciente que cierre la mandíbula.
• Luego solicite que el paciente mueva la mandíbula en sentido lateral.
• Reflejo maseterino: con la boca entreabierta, el mentón fijado con el pulgar y el índice, percuta sobre su pulgar que se apoyará en la parte superior del mentón. La respuesta es el cierre de la boca por contracción de los músculos maseteros.

Función sensitiva

• Se siguen las reglas generales de examen de la sensibilidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la térmica.
• Usaremos una mecha de algodón o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes áreas del nervio: la frente, la mejilla y la mandíbula.
• Como la rama oftálmica del V par recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, evaluaremos esta función examinado el reflejo corneal. Utilizaremos un poco de algodón enrollado y estirado, pediremos al paciente que mire en dirección contraria al ojo que vamos a explorar y con suavidad tocaremos la cornea; lo que provocará el cierre del párpado (respuesta eferente motora dependiente del nervio facial). 

Reflejo corneal

Interpretación 

La afectación del nervio o alguna de sus ramas ocasionará debilidad y atrofia de la musculatura correspondiente así como desviación de la mandíbula hacia el lado del músculo débil a medida que se abre la boca lentamente. El reflejo corneal estará abolido y la sensibilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sensitiva afectada. 

RECUERDA: El nervio Trigémino es mixto (SENSITIVA : Ganglio Gasser , MOTORA: Núcleo motor ). Tiene 3 Ramas: Oftálmica, maxilar superior y maxilar Inferior.

Se exploran: Sensibilidad táctil, dolorosa y temperatura - Sensibilidad de mucosa nasal -Reflejo corneal - Músculos masticación: temporales, maseteros, pterigoideos.

Nervio facial (VII)

Hay que explorar cada función por separado: 

Función motora

• Observe la cara del paciente, que debe parecer simétrica, es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura.
• Pídale que eleve los párpados y que cierre fuertemente los ojos (músculo orbicular de los párpados), usted no debería poder abrirlos.
• Pídale que sonría o le enseñe los dientes, retrayendo los ángulos bucales, que deben situarse a la misma altura.
• Pídale que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca.

Función refleja

• Búsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco superciliar 

Función sensorial

• Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o ácidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.

RECUERDA:

• Paresia central vs periférica 
• Hablar y sonreír 
• Ordenes: arrugue la frente, cierre los ojos, enseñe los dientes, sople, infle las mejillas 
• Gusto : azúcar, sal, café, aspirina (ya que inerva los dos tercios anteriores de la lengua).

Nervio vestibulococlear o estatoacústico (VIII)

Desde un punto de vista anatomofuncional, el VIII par se compone de 2 ramas:

• Coclear: se encarga de la audición,
• Vestibular: se encarga del sentido del equilibrio.

Función auditiva 

De forma grosera, puede explorarse la audición susurrando palabras a cada oído del paciente y pidiéndole que las repita, o frotando los dedos pulgar e índice del explorador o valiéndose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabellón auricular, y preguntando al paciente si oye el sonido. En el caso de observarse disminución de la audición (hipoacusia) o sordera, realizaremos:

• Prueba de Weber: haga vibrar un diapasón de 512 Hz y sitúelo en el vértice del cráneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos oídos o mejor en alguno de ellos (se lateraliza hacia algún lado) y, en ese caso, hacia dónde. En el paciente sano, la conducción por la vía ósea es igual en ambos lados, no hay lateralización.

• Prueba de Rinne: haga vibrar el diapasón y sitúelo en la apófisis mastoides del oído que explora, pídale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (zumbido), sitúe el diapasón frente al CAE y pregúntele si oye la vibración. En condiciones normales se volverá a percibir el sonido, ya que el aire es un medio conductor mejor. 

Weber

Rinne

Función vestibular 

• Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE busque la presencia de nistagmo.
• Prueba de Romberg.
• Prueba del índice: extienda sus brazos frente al paciente y pídale que haga lo mismo de tal forma que los dedos índices de cada mano del explotador y el paciente se toquen. Pídale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada uno de los brazos, y vuelva a levantarlos hasta tocar exactamente el índice del explorador (que por supuesto mantendrá su posición).
• Maniobra de Dix-Hallpike: consiste en provocar nistagmo en el paciente, tras llevar rápidamente su cabeza desde la posición de sedestación a decúbito e imprimirle un giro de 30-45º a cada lado.

Prueba de Romberg

Maniobra de Dix-Hallpik

Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)

Por la acción de estos nervios se produce la elevación del paladar blando y el reflejo nauseoso: mecanismo que previene la aspiración de material sólido o líquido a la vía respiratoria. Por compartir estas funciones se tratan ambos pares en conjunto.

Nervio glosofaríngeo 

• Fibras sensitivas: tercio posterior de la lengua.
• Fibras Motoras músculo estilo-faríngeo).

Nervio vago

• Núcleo ambiguo : paladar blando, faringe y laringe.
• Núcleo motor dorsal : músculos  de la tráquea, esófago, corazón, estómago, intestino delgado.

Elevación del paladar blando 

• Solicite al paciente que abra la boca y diga “a”, lo que producirá la elevación del velo del paladar. 
• Observe la úvula (si la lengua no se lo permite, deprímala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posición medial. 

Reflejo faríngeo o nauseoso 

• Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual (abate lenguas), estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocará la contracción de ésta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensación nauseosa. Al ser una evaluación bastante desagradable, se recomienda realizarla sólo si hay sospecha de patología. 

 

Nervio espinal (XI)

Inerva músculos esternocleidomastoideos  y trapecios, exploración:

• Sitúese detrás del paciente y observe la posición de la cabeza. 
• Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el músculo ECM contralateral. Los 2 músculos ECM pueden examinarse simultáneamente solicitando al paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente.
• Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con sus manos. 

Interpretación

La posición de la cabeza está lateralizada hacia el lado del músculo paralizado. La afectación del nervio espinal producirá debilidad del músculo ECM o trapecio del mismo lado. Es difícil constatar esta debilidad al intervenir tanto en el giro de la cabeza como en la elevación del hombro otros músculos que compensan estos movimientos

Nervio hipogloso (XII)

Inerva musculatura extrínseca e intrínseca de la lengua, exploración:

• Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua, su trofismo y la eventual presencia de fasciculaciones. 
• Pídale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t.
• Invítele a sacar la lengua y a que la mueva rápidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Observe las desviaciones de la punta. 
• Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la presione contra cada una de las mejillas, oponiéndose el explorador colocando externamente sus dedos. 

Interpretación

Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la lengua es la dificultad para pronunciar los fonemas linguales. Cuando se afecta el núcleo o el nervio hipogloso, la lengua protuida se desvía hacia el lado de la lesión y puede observarse atrofia de la hemilengua afectada. 

Examinación de Pares Craneales (recomendado)

Como memorizar Pares Craneales

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