Manejo de Neumotórax, Tórax Inestable, Hemotórax Masivo, Taponamiento Cardíaco

Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren después de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes podrían ser prevenidas con un diagnostico adecuado y un tratamiento temprano. 

Es importante recordar que las lesiones torácicas iatrogénicas son comunes (por ejemplo; hemotórax o neumotórax por colocación de vía central y lesión del esófago durante endoscopia). a menudo los traumatismos de tórax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis.

Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales. Las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%).

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea. Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.

En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía. La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control de la vía aérea o la colocación adecuada de una sonda pleural o aguja.

Revisión primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Neumotórax a Tensión

Resulta de lesión de la caja torácica o del pulmón que establece un mecanismo valvular de una sola vía, el cual a su vez produce acumulación y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear una gran presión positiva que causa colapso total del pulmón y desplazamiento del mediastino con angulación de las cavas y disminución del retorno venoso; todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinámica que pone en grave peligro la vida del paciente.

Causas

• La causa más común es la VM (ventilación mecánica) con presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.
• Neumotórax simple puede complicarse a un neumotórax a tensión.
• Defectos traumáticos de la pared del tórax.
• Por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento.

Signos y síntomas

• El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.
• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión, 
• Desviación de la traquea,
• Ausencia de aire unilateral
• Timpanismo del pulmón ipsilateral
• Ingurgitación yugular y cianosis tardía.

Diagnostico

• Clínico: indica que hay aire a presión en el espacio pleural. 
• No debe demorarse el tratamiento por esperar la confirmación radiográfica.

Tratamiento

• El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.
• El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.

Neumotórax Abierto

Se denomina también lesión aspirante del tó- rax. Se instaura cuando en la pared de la caja torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el tórax la presión negativa necesaria para una ventilación efectiva. Se produce colapso del pulmón y movimiento de vaivén del mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock.

Se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia.

Tratamiento

• El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con apositos oclusivos estériles y se deben fijar solo por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable.
• El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.

Causas de persistencia de neumotórax:

1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador.

2. Inadecuada colocación del drenaje.

3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).

4. Roturas traqueobronquiales.

5. Grandes laceraciones pulmonares.

6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.

Tórax Inestable

Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en la ventilación; en ocasiones se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino.

Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 2 o más fracturas costales consecutivas en dos o más lugares; se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada.

La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.

Tratamiento 

• Se basa fundamentalmente en una buena ventilación,
• Oxigenación húmeda adecuada, 
• Tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock,
• Reanimación con líquidos endovenosos (la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hídrico beneficiara a este paciente mas que a ningún otro).

Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxígeno y control del dolor; la ventilación mecánica está indicada sólo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetría: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.

Hemotórax Masivo

Es el resultado de la acumulación rápida de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. Se presenta como estado de hipotensión y shock.

Causas

• La principal causa es la lesión de vasos hiliares y de los vasos sistémicos generalmente por heridas penetrantes.
• Menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.

Diagnostico

• Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.

 Tratamiento

• El tratamiento consiste en el manejo del shock (será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva cristaloides y luego sangre de tipo especifico), 
• Descompresión de la cavidad torácica con un tubo de toracostomía, recolección del sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una rápida estabilización se lleva a cirugía.

Se hará toracotomía sí:

1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.

3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

Taponamiento Cardíaco

El pericardio se llena de sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de lo vasos pericárdicos. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento.

Causa

• Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos.
• Traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

Diagnostico

• Puede ser difícil. 
• Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “Tríada de Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardíacos. 
• La ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. 
• Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).
• La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es sugerente de taponamiento cardiaco. 

Tratamiento

El área precordial, la cual ha sido denominada como el “triángulo de la muerte”, va desde las clavículas, bajando por las líneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en esta localización se denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado se debe descartar una lesión cardiaca.

Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensión y taquicardia).
3. Paciente en estado agónico.

De acuerdo con esta clasificación, se establece el diagnóstico de posible lesión cardiaca de la siguiente manera: en el tipo 1 por medio de ecocardiografia, ecografía o ventana pericárdica; en el tipo 2 por medio de la ventana pericárdica; y en el tipo 3 se requiere toracotomía de urgencia (anterolateral izquierda). Si por algún otro método se confirma la presencia de líquido en el saco pericárdico, se debe hacer una toracotomía izquierda anterolateral o una esternotomía para la reparación de la herida en el corazón.

La pericardiocentesis por vía subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación del pabellón, lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.



Resumen

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