Síndromes Pleuropulmonares: Aprende su exploración física, a identificarlos y diferenciarlos en Rx

La exploración física pleuropulmonar identifica los siguientes síndromes pulmonares: 

Cuadro comparativo.

1. Síndrome de condensación pulmonar

Todo proceso que ocupe el parénquima pulmonar. El aire es reemplazado por otro elemento, en el espacio alveolar. Cuando hablamos de condensación pulmonar nos referimos a un pulmón que tiene menos aire, mucho más espeso y mucho más material. En definitiva es la sustitución del aire alveolar por material no gaseoso como el líquido, células, proteínas, etc.

Causas:

• Neumonías
• Infarto de pulmón
• Carcinomas
• Fibrósis pulmonar avanzada
• Masas, Quistes, Abscesos

Clínica:

• Disnea
• Tos
• Dolor torácico
• Hemoptisis
• Fiebre
• Astenia
• Insuficiencia respiratoria en situaciones muy graves.

Exploración física:

• Inspección: Disminuye la capacidad de los alvéolos para expandirse, lo que se conoce como excursión pulmonar (menor distensibilidad pulmonar). Respiración superficial, taquipnea, tiraje, sudoración, cianosis, expansión torácica disminuida, movilidad diafragmática disminuida y retracción torácica
• Palpación: Aumento de las vibraciones vocales ya que las vibraciones se trasmiten mejor a través de sólidos que en aire y un pulmón condensado tiene mayor relación sólido / gas que un pulmón sano. Ademas piel caliente, dolor a la compresión y disminución de la expansión
• Percusión: Aumento de la matidez (aumento de la densidad del tejido pulmonar).
• Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular. Soplo brónquico o tubario. Estertores crepitantes periféricos. Auscultación de la voz – broncofonía. – pectoriloquia. – pectoriloquia áfona.

En situación de consolidación pulmonar podemos tener vía aérea permeable o no permeable, en este caso es permeable porque el aire puede pasar por los bronquios. El sonido respiratorio que sentimos al auscultar al enfermo es el sonido del aire cuando pasa por un tubo, y lo llamamos “buf tubárico”.

La trasmisión de la voz estará aumentada (broncofonía) y se producirá la pectorilóquia áfona que es en el caso en que en hacer silbar al paciente la trasmisión del sonido llega mucho mejor de lo esperado al pulmón, donde en situación normal no se habría de sentir tan claramente. Esto se debe a un aumento de densidad del tejido pulmonar que trasmite mejor el sonido.

2. Atelectásia

El término atelectasia procede de atele (incompleto) y éktasis (expansión). Reducción volumétrica por reabsorción del aire alveolar consecutiva a una obstrucción o pérdida del surfactante, con la circulación conservada.

La atelectasia es el colapso de una parte periférica del pulmón (segmentaria o lobar) o de todo el pulmón, debido a la obstrucción de la vía aérea, en bronquios o bronquiolos, o provocado por una respiración muy superficial, que impide el intercambio gaseoso. Debido a la obstrucción bronquial el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. 

Causas:

• La atelectasia es debida a diferentes enfermedades pulmonares o extrapulmonares, por lo que más que una enfermedad en sí, es una manifestación de una patología pulmonar subyacente.
• La atelectasia es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón.
• Otro tipo de atelectasia pulmonar se llama neumotórax. Se produce cuando el aire se escapa de los pulmones. El aire luego llena el espacio por fuera de los pulmones, entre el pulmón y la pared torácica. 
• La atelectasia es común después de cirugía o en pacientes que estuvieron hospitalizados.

Los factores de riesgo para desarrollar atelectasia abarcan:

• Anestesia
• Objeto extraño en la vía respiratoria (más común en los niños)
• Enfermedades pulmonares
• Moco que tapona la vía respiratoria
• Presión pulmonar causada por la acumulación de líquido entre las costillas y los pulmones (llamada derrame pleural)
• Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posición
• Respiración superficial (puede ser causada por respiración dolorosa)
• Tumores que obstruyen la vía respiratoria

Clínica:

• Disnea más o menos abrupta en función del tiempo de implantación. Si la implantación es rápida la sensación de ahogo es más grande, mientras que si la implantación es más lenta la sensación de disnea es menor porque se adapta.
• Dolor torácico
• Tos por intentar expulsar lo que está obstruyendo la vía.
• Fiebre si es por alguna infección.

Exploración física:

• Inspección: Normal o disminución del volumen del hemitorax afectado y disminución de la excursión pulmonar.
• Palpación: No se sienten las vibraciones vocales y desplazamientos del latido cardíaco.
• Percusión: Matidez por la menor cantidad de aire
• Auscultación: Ausencia de murmuro vesicular (MV).

Imagen radiológica: 

Podemos encontrar varias características en la imagen:

• Desviación de la tráquea y el mediastino hacia el lado afectado
• Disminución del tamaño del pulmón por el colapso
• Disminución del espacio intercostal. Verticalización de las costillas.
• Aumento del hemidiafragma correspondiente.
• Aumento de la cisura (S de Golden).
• Hiperdensidad radiológica por la falta de aire.

Atelectasia completa del pulmón derecho

3. Derrame pleural

Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.

Causas:

El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

Hay dos tipos:

• Derrame trasudativo es causado por líquido que se filtra hacia el espacio pleural. Esto se da por presión elevada en los vasos sanguíneos o contenido bajo de proteínas en la sangre. La causa más común es la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Derrame exudativo es causado por vasos sanguíneos o vasos linfáticos bloqueados, inflamación, lesión al pulmón y tumores.

Síntomas:

Los síntomas pueden abarcar cualquiera de los siguientes:

• Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda
• Tos
• Fiebre
• Hipo
• Respiración rápida
• Dificultad para respirar
• Algunas veces no hay síntomas.

Exploración física:

4. Neumotórax

Se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Causa un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente.

Etiología:

• Traumático: La causa del neumotórax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. 
• Espontáneo: El neumotórax aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatía previa).
• A tensión: supone un tipo de neumotórax en el que el aire entra de forma progresiva a la cavidad pleural con mecanismo de válvula y provoca el colapso pulmonar con desplazamiento contraleteral del mediastino.

Síntomas: 

• Dolor que aumenta con la respiración. 
• Tos seca persistente
• Disnea

Exploración física:

• Inspección: Cianosis, taquipnea, inmovilidad del hemitórax afectado.
• Palpación: Corrobora la hipoquinesia y detecta disminución y/o ausencia de las vibraciones vocales..
• Percusión: Da sonido de mayor resonancia, y en casos de neumotórax a tensión puede ser timpánico.
• Auscultación: Hay disminución o ausencia de los ruidos respiratorios o de la transmisión de la voz. 

Imagen radiológica: 

Los rayos X muestran un aumento total de la transparencia en todo el hemitórax sin visualización de la sombra de los vasos, se observa una masa parahiliar bien limitada que corresponde al pulmón colapsado. En el neumotórax parcial o incompleto se visualiza una área radio transparente que rodea el pulmón, el cual se observa limitado por una línea bien definida que corresponde a la pleura visceral.

5. Síndrome de Rarefacción o Enfisema

Es el conjunto de signos y síntomas que se integra en pacientes que cursan con enfisema pulmonar.Se caracteriza por la dilatación permanente de losalveólos con atrofia de sus paredes y pérdida de laelasticidad.

El síndrome se caracteriza por sobredistensión de los alvéolos pulmonares; hay distensión y ruptura alveolar, pérdida de la elasticidad y atrapamiento de aíre con aumento del volumen pulmonar; el tórax se haya en inspiración permanente, incrementa su diámetro anteroposterior y desciende el diafragma. En el síndrome avanzado las costillas se hacen mas horizontales y el esternón se proyecta hacia delante, produciendo el tórax en tonel.

Síntomas:

Puede ser generalizado: Individuos disneicos, cianosis en labios, lóbulos de la nariz y de las orejas, con varicosidades lineales rojizas o cianóticas en las alas de la nariz y en los carrillos.

Exploración física:

• Inspección y palpación: Hay aumento del tórax en todos sus diámetros, sobre todo en el anteroposterior, produciéndose el tórax en barril o tonel. Pueden observarse tiros intercostales, supraesternales o supraclaviculares. Es frecuente que el paciente se auxilie con los músculos accesorios de la respiración. Los movimientos torácicos están disminuidos en amplitud y aumentados en frecuencia. La amplexación y la amplexión muestran hipoquinesia. Puede existir polipnea. Las vibraciones vocales palpables están ausentes o disminuidas. Hay descenso de los hemidiafragmas.
• Percusión: Hay mayor resonancia y se comprueba el descenso de los hemidiafragmas y su poca movilidad. 
• Auscultación: El frémito vocal, la voz y los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes, ya que el aire contenido en los pulmones transmite mal las vibraciones. Hay ausencia de la cualidad del murmullo vesicular. Pueden existir estertores roncantes o silbantes por secreciones bronquiales o por broncoespasmo. 

Imagen radiológica: 

En la radiografía de tórax los campos pulmonares se muestran grandes y con claridad exagerada, las costillas están horizontales y los espacios intercostales ensanchados; el diafragma se observa descendido, aplanado y horizontal, y los senos costofrénico y cardiofrénico abiertos y con poca movilidad diafragmática. El tejido pulmonar en general aparece bien definido observando algunas imágenes anulares.

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