Interpretación Gasometría durante la guardia + EJEMPLO & VIDEO

La gasometría es la medición de los gases disueltos en la sangre, que se realiza mediante la cuantificación de:

• PH
• Presión de dióxido de carbono (pCO2)
• Bicarbonato sérico (HCO3 –) 
• Lactato 
• Electrólitos séricos: sodio (Na), potasio (K) y cloro (Cl)

La gasometría es la medición de los gases disueltos en la sangre. Se lleva a cabo por medio de un gasómetro1 y su utilidad se extiende a todas las patologías que comprometen la mecánica pulmonar y el equilibrio ácido-base. No existen contraindicaciones absolutas para la toma de la muestra, salvo el compromiso vascular de la extremidad.

Es útil para llevar a cabo un diagnóstico, complementar la etiología y establecer tratamiento en el paciente críticamente enfermo. En este texto se establece una ruta diagnóstica a partir de cinco pasos para la interpretación de las gasometrías, pero nos enfocaremos en lo básico: 

1. Definir si se trata de acidemia o acidosis, o de alcalemia o alcalosis
2. .Interpretar el componente metabólico o respiratorio. 

Pasos para la interpretación de la Gasometría.

Ejemplo 1 

Un adolescente de 12 años de edad es trasladado al servicio de urgencias en mal estado general, polipneico y diaforético; refiere dolor abdominal en epigastrio con intensidad 6 de 10. La madre refiere que el adolescente tiene antecedentes familiares positivos para diabetes tipo 1 y que durante los tres días previos presentó poliuria, polidipsia y polifagia. Se toma una gasometría arterial que muestra pH de 7.20, pO2 de 90 mm Hg, pCO2 de 24 mm Hg, HCO3 – de 12 mEq/L, Na de 142 mEq/L, K de 2 mEq/L, Cl de 90 mEq/L y glucosa central de 350 mg/dL. El examen general de orina indica pH de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias ausentes. 

Paso 1. 

¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis? 

Esta interrogante básica puede contestarse de la siguiente manera: en estado normal, el organismo lleva a cabo diariamente un continuo estado de compensación, de tal manera que el equilibrio ácido-base no resulta alterado. Al exceso de aniones o cationes que no alteran el pH se le denomina acidosis o alcalosis, pero si el pH está alterado, se le llama acidemia o alcalemia. En este caso, el paciente tiene un pH de 7.20, por lo que presenta acidemia. 

Paso 2. 

Interpretar componente, ¿metabólico o respiratorio? 

Continuamente en el cuerpo se llevan a cabo reacciones químicas para regular el exceso o el déficit de hidrogeniones. El pulmón y el riñón manejan la mayor parte de la carga de hidrogeniones a partir de ácido carbónico (H2CO3 ) formado por la anhidrasa carbónica que resulta de la unión de CO2 + H2O, compuestos que se combinan de manera reversible dependiendo del órgano,

El pulmón libera CO2 en un tiempo que puede comprender de los primeros minutos hasta horas, y el riñón excreta hidrogeniones y reabsorbe el bicarbonato en las primeras 24 horas.

En resumen, el HCO3 – se encuentra disminuido en la acidemia metabólica, mientras que la pCO2 se encuentra aumentada en la respiratoria. Al ver dos componentes alterados, es muy común cometer el error de clasificar el trastorno ácido-base como mixto, por ejemplo, al ver el HCO3 – bajo y la pCO2 baja. Por definición, se le llama desorden mixto a dos o más desórdenes primarios simultáneos. Los casos son los siguientes: Si al calcular la compensación es menor o mayor:

En el ejemplo, se encuentran disminuidos el bicarbonato y la pCO2 ; esto determina que el trastorno es primario puro y, por lo tanto, el paciente presenta una acidemia metabólica.

Estimar la compensación 

Como ya se mencionó, el organismo continuamente desarrolla procesos simultáneos para el manejo de los cationes y aniones. Al mismo tiempo, los principales órganos responsables de la homeostasis trabajan por medio de reacciones químicas. 

En cuanto a los mecanismos compensadores, se puede decir, a grandes rasgos, que ante la acumulación excesiva de hidrogeniones, entran en acción los mecanismos amortiguadores, como la disociación de H+ dentro del eritrocito; el HCO3 – que se consume ocasiona que se concentre menos en la sangre; la pCO2 se eleva y activa los centros respiratorios para provocar hiperventilación con el fin de consumir el CO2 . Los riñones también aumentan la producción de NH4 +, lo que facilita la excreción de iones hidrógeno y origina una retroalimentación negativa por medio del retorno de HCO3– a la circulación desde el túbulo distal. 

La ley de la compensación de los trastornos ácido-base2 indica que en la acidosis metabólica, por cada milímetro de mercurio (mm Hg) que disminuya la pCO2 se espera que el HCO3 – disminuya 1 mEq/L; mientras que en la acidosis respiratoria aguda (< 24 horas), por cada 10 mm Hg que aumente la pCO2 , el bicarbonato se incrementará 1 mEq/L, en tanto que en la crónica (> 48 horas) aumentará 3.5 mEq/L.

Ejemplo 2

Un paciente de cinco años de edad es llevado polipneico al servicio de urgencias de pediatría; se refiere disuria y mal estado general. A la exploración física presenta talla por debajo de 3 DE. La gasometría arterial indica pH de 7.25, pO2 de 95 mm Hg, pCO2 de 30 mm Hg, Na de 135 mEq/L, K de 2.5 mEq/L, Cl de 110 mE1/l y HCO3 – de 17 mEq/L. 

Al realizar los pasos, se obtiene: „ 

Paso 1: pH > 7.35, por lo tanto es una acidemia. „ 

Paso 2: bicarbonato bajo al igual que la PCO2 (por compensación), por lo que el componente es metabólico. „

Paso 3: la brecha aniónica es de 8, su valor es normal. „

Paso 4: al sustituir los valores correspondientes en la fórmula pCO2 = (1.5 × HCO3 – )+ 8 ± 2, el resultado es 33.5 ± 2, por lo tanto hay descompensación. „ 

Paso 5: no se calcula el AnionGap, puesto que la brecha aniónica es normal. 

Hasta ese momento, el diagnóstico gasométrico es acidemia metabólica de brecha aniónica normal descompensada, pero, ¿cuál es la causa más probable? El estudio de la acidemia metabólica de la brecha aniónica normal requiere el apoyo de otros métodos complementarios para el diagnóstico acertado. 

Los resultados de los electrólitos urinarios son los siguientes: pH de 8, Na de 25 mEq/L, K de 30 mEq/L, Cl de 65 mEq/L, HCO3 – de 20 mEq/L, creatinina urinaria de 0.6 mg/dL y creatinina sérica de 0.5 mg/dL. Con estos valores se calcula la BAU (Na + K- Cl), cuyo valor resulta ser de –10. Con esto, las posibilidades diagnósticas se reducen a pérdidas gastrointestinales o acidosis tubular renal tipo II. Con el análisis se determina que el paciente no presenta pérdidas aumentadas, el pH urinario es básico, la hipocaliemia y la fracción excretada de bicarbonato (FeHCO3 – = [HCO3 – urinario × creatinina plasmática/ HCO3 – plasmático × creatinina urinaria] 100) es de 98 (aumentado). Por ello y aunado a la talla baja del paciente, se concluye que la causa más probable es la acidosis tubular renal tipo II. (Se debe recordar que existen tres tipos de acidosis tubular renal: I, por imposibilidad para excretar cloro; II, por imposibilidad para reabsorber bicarbonato; IV, por hipercaliemia).

Ejemplo 3

Neonato de tres semanas de vida, producto de la primera gesta, a término. Presenta vómito incoercible de dos días de evolución y llora enérgicamente. Llega a la sala de urgencias con deshidratación severa. La gasometría arterial muestra pH de 7.55, pO2 de 100 mm Hg, pCO2 de 29 mm Hg, HCO3 – de 30 mEq/L, Na de 140 mEq/L, K de 3 mEq/L, Cl de 89 mEq/L, saturación de 98 % y lactato de 3.4 mmol/L.

La interpretación de los anteriores datos es la siguiente:

1. Alcalemia, pH > 7.45.  
2. Componente metabólico por HCO3 – mayor de 24.
3.  Brecha aniónica elevada con valor calculado de 21.  
4. PCO2 descompensada [(0.9 × 30) + 9 ± 2, cuyo resultado es 36 ± 2].  
5. No se calcula el Anion gap. Se realiza ultrasonido y se corrobora el diagnóstico de hipertrofia congénita de píloro.

El trastorno base de este tipo de pacientes es la alcalemia metabólica ocasionada por el vómito excesivo. En el paciente descrito, la brecha aniónica elevada es causada por la hiperlactatemia, debido a que la producción de lactato depende del piruvato formado por la vía glucolítica de los aminoácidos. La relación lactato/piruvato refleja el potencial de óxido reducción del citosol. En situaciones de hipoperfusión esta relación aumenta, en cambio, existen sustancias que no aumentan la relación, sino que disminuyen el aclaramiento, como sucede con el etanol, las catecolaminas y los broncodilatadores. De ahí que existan dos tipos de hiperlactatemia: por aumento en la producción por hipoxia y por bajo aclaramiento. El paciente ejemplificado está hipoperfundido, por lo que la hiperlactatemia se debe a hipoxia.

VIDEO: Trastornos del Equilibrio Ácido-Base

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